ヒューマンエラーは誰にでも起こりうるものであり、完全に避けることは難しいですが、対策を講じることでそのリスクを大幅に減らすことができます。チェックリストや標準化された作業手順、十分な教育や訓練を行い、エラーが発生しにくい環境を整えることが重要です。また、エラーが発生した際には迅速に原因を分析し、改善策を講じることが、業務の効率化と安全性の向上に繋がります。
こんなことってありませんか？
- 会議で重要な情報を忘れて話してしまい、後で気づいて焦ったことがある
- 車の運転中に信号を見落として、急ブレーキをかけたことがある
- データを入力する際に誤って数字を間違えて入力し、後でその影響を確認したことがある
- 仕事で指示通りに作業しているつもりが、手順を間違えてしまい、結果的にやり直しをしたことがある
- 重要なメールを送る前に確認せずに送信してしまい、誤送信をしてしまったことがある
ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーとは、人間が行う行動や意思決定において、予期しない間違いや失敗が生じることを指します。これは、作業ミス、判断ミス、情報の取り違え、意識的または無意識的な不注意などによって引き起こされます。ヒューマンエラーは、日常生活や職場、さまざまな業界で発生し、時には重大な問題や事故を引き起こすこともあります。
主なトラブル
ヒューマンエラーが引き起こす主なトラブルには以下のものがあります。
- 業務の遅延：誤った判断や作業ミスが発生すると、業務が遅れたり、再作業が必要となったりします。
- コストの増加：ヒューマンエラーによって品質が損なわれたり、再度作業をやり直す必要が生じることで、追加のコストが発生します。
- 信頼の失墜：特に顧客やクライアントに対するミスがあると、信頼関係に悪影響を及ぼし、契約のキャンセルやブランドイメージの低下につながることがあります。
- 事故や安全問題：ヒューマンエラーが原因で、安全に関わる問題や事故が発生することがあります。例えば、医療ミスや製造業での不良品発生などです。
発生プロセス
ヒューマンエラーが発生するプロセスは、次のように進行します。
- 情報の取り違えや判断ミス：人間が何らかの情報を基に判断を下す際、その情報を誤解したり、間違った仮定をすることがあります。
- 不注意や疲労：集中力の欠如や疲労、環境の変化により、注意を怠ったり、作業を適切に進められないことがあります。
- コミュニケーションの不備：チーム内での情報伝達ミスや誤解が発生することで、誤った行動が取られることがあります。
- 結果としてのミス：最終的に行動の結果として間違いが発生し、ヒューマンエラーが原因で問題が起こります。
主な要因
ヒューマンエラーの主な要因には以下が挙げられます。
- 心理的要因：ストレス、焦り、注意力の欠如など、心理的な状態が影響を与えることがあります。
- 環境要因：作業環境が騒がしい、照明が不十分、作業スペースが不整頓であるなど、外的な環境がエラーを引き起こすことがあります。
- 認知的負荷：複雑な情報を処理する際や、マルチタスクを行う際に認知負荷が高まり、エラーが発生することがあります。
- 経験不足や教育の欠如：十分な訓練や経験がない場合、誤った判断や作業ミスが起こりやすくなります。
Case2309010
谷口さんは、日々多くの電子メールを送受信する会社で働いています。彼の仕事には、重要な取引先との連絡を取り合う際に機密情報を含む電子メールを送信することがよくあります。しかし、ある日、送信先を誤り別の人に機密情報を送ってしまいました。
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- A
メール宛先を誤って送信したヒューマンエラーの代表的なケースと言えます。機密情報に限らず無関係の人に送信したことは、重大な事故になります。相手先への謝罪に加えて、メール削除依頼など余計な手間が発生するため、注意が必要です。
ヒューマンエラーの種類
| 主な種類 | 解説 |
| スリップ（Slip） | 実行段階でのエラーで、本来行うべき行動や操作が正しく実行されない場合を指します。スリップは通常、注意力や意識の欠如によって引き起こされ、特にルーチンなタスクを自動的に実行しようとする際に発生しやすいです。例えば、コーヒーを入れるつもりが、誤って砂糖を入れてしまうなどがスリップの例です。 |
| ラプス（Lapse） | 過去に正しく実施していたタスクを忘れたり、注意力が途切れてしまったりすることに関連するエラーです。ラプスは通常、ルーチンな活動や日常的なタスクを遂行する際に発生し、注意力の欠如に起因することがあります。例えば、キーを押すのを忘れてしまうなどが含まれます。 |
| ミステイク（Mistake） | 認識段階でのエラーで、誤った意思決定や計画を立てる過程で発生します。これは人がタスクを遂行する前に誤った目標を設定することや、誤った方法を選択することを指します。ミステイクは誤った目的を追求するための根本的なエラーで、過去の経験や知識に基づくものが多いです。 |
| 認識エラー（Perception Error） | 環境や情報を正しく認識できないことから生じるエラー。これは視覚的、聴覚的、または感覚的な情報に関連することがあります。 |
| 意思決定エラー（Decision Error） | 選択肢を評価し、最適な選択をしなかったり、誤った意思決定を行ったりするエラー。 |
| 記憶エラー（Memory Error） | 必要な情報を正確に思い出せないことによるエラー。これは情報の欠落、混同、または誤った記憶に関連することがあります。 |
| パフォーマンスエラー（Performance Error） | タスクや仕事の実行中に誤りが発生するエラー。これは手違い、落書き、ミスタッチ、操作ミスなどが含まれます。 |
| コミュニケーションエラー（Communication Error） | 情報の伝達や受信において誤りが生じるエラー。これは情報の不足、誤解、または不正確な伝達に関連することがあります。 |
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